Dental Centar Ostojić

Bol ili upala oko korijena zuba ponekad se mogu zadržati i nakon provedenog liječenja korijenskih kanala. Iako je unutrašnjost zuba prethodno očišćena i ispunjena, bakterije mogu ostati u teško dostupnim dijelovima kanala ili u području vrška korijena. Na rendgenskoj snimci tada se može vidjeti promjena u okolnoj kosti, a pacijent može osjećati nelagodu, osjetljivost pri zagrizu ili povremeno primijetiti oteklinu.

Prvi korak nije automatski vađenje zuba. Ovisno o stanju zuba, kvaliteti postojećeg endodontskog liječenja i mogućnosti ponovnog pristupa kanalima, mogu se razmatrati ponovljeno liječenje ili kirurški zahvat poznat kao apikotomija.

Cilj apikotomije jest ukloniti izvor upale u području vrška korijena i pokušati sačuvati prirodni zub. Odluka se donosi nakon kliničkog pregleda i analize radiološkog nalaza, a procjena i individualno planiranje zahvata dostupni su u Dental Centru Ostojić.

Što je apikotomija?

Apikotomija, odnosno resekcija vrška korijena, pripada području endodontske kirurgije. Najčešće se izvodi na zubu koji je već liječen kroz korijenske kanale, ali se upala ili infekcija u kosti oko vrška korijena i dalje zadržava.

Tijekom zahvata do korijena se pristupa kroz zubno meso. Uklanja se upaljeno ili inficirano tkivo iz okolne kosti te mali završni dio korijena. Kraj kanala zatim se prema potrebi dodatno čisti i zatvara malim ispunom kako bi se smanjila mogućnost ponovnog prodora bakterija. Zubno meso vraća se na mjesto i učvršćuje šavovima.

Za razliku od klasičnog endodontskog liječenja, kod kojeg se kanalima pristupa kroz krunu zuba, apikotomija omogućuje izravan pristup problematičnom području sa strane korijena.

Zašto se upala može zadržati nakon liječenja kanala?

Korijenski kanali mogu imati složenu anatomiju. Osim glavnog kanala, mogu postojati sitni bočni kanali, račvanja, uski prostori i zakrivljenosti koje nije uvijek moguće potpuno očistiti kroz krunu zuba.

Upala se može zadržati i ako je neki kanal ostao neprepoznat, ako je punjenje kanala nedovoljno ili ako je zbog propuštanja ispuna ili krunice ponovno došlo do prodora bakterija. Ponekad se unutar kanala nalazi kalcifikacija, slomljeni instrument, kolčić ili druga zapreka koja otežava pristup vršku korijena. Američko udruženje endodonata navodi da se kirurgija može razmatrati upravo kada instrumentima nije moguće sigurno dosegnuti i obraditi završni dio kanala.

Važno je utvrditi zašto prethodno liječenje nije dovelo do očekivanog cijeljenja. Samo uklanjanje promjene iz kosti bez odgovarajućeg zatvaranja izvora bakterija ne mora trajno riješiti problem.

Koji simptomi mogu upućivati na trajnu upalu?

Upala oko vrška korijena ne mora uvijek izazivati jaku bol. Kod nekih pacijenata otkrije se slučajno na kontrolnoj rendgenskoj snimci.

Mogući znakovi uključuju:

osjetljivost ili bol pri zagrizu

povremenu tupu bol

oticanje zubnog mesa

malu izbočinu ili fistulu uz zub

neugodan okus zbog povremenog istjecanja sadržaja

ponavljajuće epizode otekline

osjetljivost područja na dodir.

Antibiotik može privremeno ublažiti akutne simptome u određenim situacijama, ali sam po sebi ne uklanja nužno izvor infekcije unutar korijenskog sustava. Zbog toga se ponavljajuće tegobe trebaju dodatno dijagnostički obraditi.

Ponovljeno liječenje ili apikotomija?

Kada se nakon liječenja kanala zadrži upala, najprije se procjenjuje može li se liječenje ponoviti kroz krunu zuba. Ponovljenim endodontskim zahvatom uklanja se staro punjenje, ponovno se čiste kanali i postavlja novi ispun.

Prema smjernicama NHS-a, ponovno punjenje korijenskih kanala često je prvo rješenje kod neuspješnog prethodnog liječenja kada ga je moguće kvalitetno provesti. Međutim, apikotomija se može razmatrati kada ponavljanje nije moguće, kada bi bilo povezano s velikim rizikom za zub ili kada prethodni pokušaji nisu doveli do cijeljenja.

Odluka ovisi o nekoliko čimbenika:

kvaliteti postojećeg punjenja kanala

prisutnosti neobrađenih kanala

stanju ispuna ili krunice

položaju kolčića u korijenu

mogućnosti sigurnog uklanjanja postojećeg protetskog rada

veličini i položaju promjene

količini preostalog zdravog zubnog tkiva.

Kirurški pristup može biti osobito koristan kada bi uklanjanje čvrsto postavljenog kolčića, krunice ili drugog rada moglo oslabiti zub ili povećati rizik od loma. AAE navodi da se u određenim slučajevima problem može riješiti kirurgijom vrška korijena bez uklanjanja postojećeg kolčića.

Kako izgleda priprema za zahvat?

Prije odluke o apikotomiji potrebno je procijeniti sam zub, okolno zubno meso, susjedne zube i način na koji zub sudjeluje u zagrizu. Provjerava se ima li pukotina, karijesa, propuštanja postojećeg rada ili problema s potpornim tkivima.

Rendgenska snimka pomaže prikazati područje oko vrška korijena. Kod složenijih slučajeva može se prema procjeni koristiti CBCT, koji daje trodimenzionalan prikaz korijena, koštane promjene i odnosa prema okolnim anatomskim strukturama. CBCT se ne primjenjuje rutinski kod svakog pacijenta, nego kada dodatne informacije mogu utjecati na dijagnozu ili kirurški plan.

Prije zahvata pacijent treba navesti bolesti, alergije i sve lijekove koje uzima. Posebno su važne informacije o lijekovima koji utječu na zgrušavanje krvi, zdravstvenim stanjima koja mogu usporiti cijeljenje te ranijim reakcijama na dentalne zahvate.

Kako se provodi apikotomija?

Zahvat se najčešće izvodi uz lokalnu anesteziju. Nakon što je područje utrnuto, napravi se mali rez na zubnom mesu kako bi se pristupilo kosti iznad vrška korijena.

Uklanja se mala količina kosti potrebna za pristup, zatim upaljeno tkivo i nekoliko milimetara završnog dijela korijena. Kraj kanala može se dodatno obraditi i zatvoriti retrogradnim ispunom, odnosno ispunom postavljenim s kirurške strane korijena. Na kraju se područje očisti, a zubno meso zatvori šavovima.

Točno trajanje i opseg postupka ovise o položaju zuba, broju korijena, veličini promjene i blizini važnih struktura. Prednji zubi često su pristupačniji od pojedinih stražnjih zuba, čiji se korijeni mogu nalaziti blizu sinusa ili živčanih kanala.

Može li se svaki zub spasiti apikotomijom?

Apikotomija je postupak kojim se nastoji očuvati zub, ali nije prikladna u svakoj situaciji. Prije zahvata mora se utvrditi ima li zub dovoljno zdravog tkiva i odgovarajuću dugoročnu funkcionalnu vrijednost.

Zahvat može imati ograničen smisao ako je zub teško oštećen karijesom, nema dovoljno strukture za kvalitetnu obnovu, izrazito se klima ili ima nepovoljno stanje kosti i desni. Vertikalna pukotina korijena posebno može znatno pogoršati prognozu jer se takva pukotina ne može jednostavno zacijeliti uklanjanjem vrška.

U procjenu se uključuje i kvaliteta budućeg protetskog rada. Nije dovoljno uspješno ukloniti upalu ako zub nakon toga nije moguće stabilno i funkcionalno obnoviti.

Kada je vađenje ipak prikladnije?

Vađenje se može razmatrati kada prirodni zub nije moguće pouzdano obnoviti, kada postoji nepovoljna pukotina korijena, izrazit gubitak potpornog tkiva ili kada prethodni postupci nisu uspjeli, a nova kirurgija nema razumnu prognozu.

Nakon vađenja praznina se može, ovisno o položaju zuba i potrebama pacijenta, nadoknaditi implantatom, mostom ili mobilnim protetskim rješenjem. Ipak, vađenje nije uvijek jednostavniji završetak terapije jer nakon njega treba procijeniti stanje kosti, susjednih zuba, zagriza i buduće nadoknade. NHS navodi očuvanje zuba, vađenje i naknadnu nadoknadu kao mogućnosti koje je potrebno usporediti prije donošenja odluke.

Cilj pregleda nije inzistirati na očuvanju zuba pod svaku cijenu, nego utvrditi ima li on realnu mogućnost dugoročno ostati funkcionalan.

Što očekivati nakon zahvata?

Nakon popuštanja anestezije mogu se pojaviti osjetljivost, blaža bol, oteklina ili modrica. Tegobe su najčešće izraženije tijekom prvih dana i postupno se smanjuju. Upute o lijekovima, prehrani, hlađenju i oralnoj higijeni daju se prema opsegu zahvata i zdravstvenom stanju pacijenta.

Operirano područje ne treba dirati prstima ni jezikom. Prvih dana obično se preporučuje mekša hrana i oprezno četkanje u blizini rane. Pušenje može ometati cijeljenje i povećati rizik od komplikacija.

Kontrolu treba zatražiti ranije ako se pojave intenzivno krvarenje, sve jača bol, povećanje otekline nakon početnog razdoblja, povišena temperatura, neugodan iscjedak ili drugi simptomi koji odstupaju od dobivenih uputa.

Zašto su važne kontrolne snimke?

Zubno meso može zacijeliti relativno brzo, ali obnova kosti oko vrška korijena traje dulje. Zbog toga se uspješnost zahvata ne procjenjuje samo prema tome je li bol nestala.

Kontrolnim pregledima i rendgenskim snimkama prati se smanjuje li se promjena u kosti i stvara li se nova koštana struktura oko tretiranog korijena. AAE navodi da koštano cijeljenje nakon zahvata napreduje tijekom sljedećih mjeseci.

Čak i kada nema simptoma, važno je dolaziti na dogovorene kontrole. One omogućuju pravodobno prepoznavanje nepotpunog cijeljenja, ponovne upale ili problema s krunicom i ispunom zuba.

Prirodni zub vrijedi procijeniti prije vađenja

Trajna upala nakon liječenja korijenskih kanala ne znači nužno da zub odmah treba izvaditi. U nekim se slučajevima problem može riješiti ponovljenim endodontskim liječenjem, dok apikotomija omogućuje izravan pristup vršku korijena kada liječenje kroz krunu nije moguće ili nije donijelo očekivani rezultat.

Nakon detaljne dijagnostike moguće je utvrditi je li prikladnije ponoviti liječenje kanala, provesti apikotomiju ili razmotriti drugo rješenje. Cilj je odabrati postupak kojim se, kada postoje odgovarajući uvjeti, prirodnom zubu pruža realna mogućnost daljnje funkcije.